STJ decide que Rol da ANS é taxativo, porém, a taxatividade pode ser superada em casos excepcionais

Em julgamento encerrado na data de ontem, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

No entanto, a Corte fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Por maioria de votos, foram fixadas as seguintes teses:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

A questão sobre a lista de cobertura obrigatória dos planos de saúde ser exemplificativa ou taxativa era divergente entre turmas que compõem a seção de direito privado do Superior Tribunal de Justiça. O julgamento finalizado na data de ontem foi feito em sede de recurso conhecido como embargos de divergência, que tem a finalidade de uniformizar a jurisprudência interna da Corte.

Divergindo do voto do relator, a ministra Nancy Andrighi votou para que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) fosse considerado exemplificativo e ressaltou que “os planos vão empurrar cada vez mais para o SUS, os doentes que os planos não irão atender”.

O julgamento foi acompanhado por movimentos sociais, especialmente grupos que representam crianças com deficiências e atípicas, que temem que alguns tratamentos deixem de ser cobertos pelos planos de saúde.

A expectativa é de que a “judicialização” da saúde continue, pois, a posição vencedora no Superior Tribunal de Justiça foi no sentido de que a taxatividade do rol da ANS não pode ser absoluta. Em situações excepcionais, o Judiciário pode impor o custeio de tratamentos quando comprovada a deficiência estrutural e sistêmica da lista preparada pela autarquia responsável pela saúde complementar no Brasil.

Em caso de dúvidas, o escritório está à disposição por meio dos canais de comunicação com os clientes.